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提高政治站位 办好大病保险

  • 时间:2018-06-14 19:22
  • 来源中保网
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□舒采锡

城乡居民大病保险(简称“大病保险”),是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。这项制度是党和政府缓解城乡居民因病返贫、因病致贫压力的重要举措,是最现实、最直接、最接地气的民生保障工程,在试点中推广,在改革中强壮,在机构整合中放大优势,在精准扶贫中提升了管理服务品质。但是,人民群众日益增长的美好生活需要与大病保险发展不平衡、保障不充分的矛盾依然比较突出,务须创新奋进,遵循“政府主导、专业承办”的基本原则,充分发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,共同推进大病保险更高质量发展。

提高政治站位,自觉担当健康扶贫的历史责任。

健康扶贫攸关脱贫攻坚的政治大局,党和政府将包括精准扶贫对象在内的城乡居民大病保险补偿到位率作为脱贫攻坚考核的重要依据,纳入年度绩效考核,要求切实履行职责,全面加快落实贫困人口医保倾斜政策。为此,务须提高政治站位,合作各方各级负责人均须担当起“首席执行官”的政治责任,按照习近平总书记要求的“五个敢于”:必须坚持原则、认真负责,面对大是大非敢于亮剑,面对矛盾敢于迎难而上,面对危机敢于挺身而出,面对失误敢于承担责任,面对歪风邪气敢于坚决斗争。作为承办的保险公司管理服务人员,在日常工作中,务须遵循“政府主导、专业承办”的基本原则,`践行“三严三实”,带着感情做,按照规矩办,充分发挥“专管机构、专属队伍、专门系统、专用账户、专业服务”等优势,整合资源优势,争取“最大公约数”,放大服务功能,致力于让每一次核查历程演绎着专业服务的真诚,闪耀着党和政府医保惠民政策的光芒。

强化调度机制,扩大“一站式”结算的覆盖面。

悠悠万事,脱贫为大。“让信息多跑路,让群众少跑腿”,是大病保险管理服务一切工作的出发点、立脚点和落脚点。进入2018年1月以来,湖南全省人社、卫生计生、扶贫等部门,响应省政府健康扶贫专题会议精神,加大调度力度,一天一统计,一天一报告,承办大病保险的商业保险公司加班加点全力落实补偿政策,呈现出基本医保、保险公司后台报账与定点医院“一站式”即时结算多管齐下、合力扶贫帮困的生动局面,巩固放大了在全省医保行业的引领优势。但发展还不平衡,从医院前台“一站式”结算数据进展看,有些尚未向乡镇医院和省级医院覆盖,精准快捷补偿的整体效果有待进一步提高。为此,各级政府强化主导和调度机制,从“讲政治,负责任,惠民生”的战略高度,坚持“政府主导,专业承办”的基本原则,抓住“关键少数”,充分发挥各级城乡居民医保中心主任在健康扶贫中的中坚作用,主导“一站式”“异地结算”和“精准扶贫”等项目指标落实;保险公司优化管理服务,积极主动地做好与当地政府医保中心、定点医疗机构等相关单位的工作汇报、沟通与联系,最大限度集聚内生动力和工作合力;整合信息网络资源,抓紧构建省、市集中管理的大数据平台,以实现基本医保、保险公司、定点医疗机构等三方信息互通互融,经常性地及时解决参数设置、数据流转、属性识别和补偿测算等问题,切实打通服务客户“最后一步路”,确保市内、市外定点医院“一站式”结算全覆盖,全面加快精准补偿的整体到账率,通过“互联网+保险服务”,让群众少跑腿、少烦心,多顺心。

严密过程管控,提升专业化服务整体功效。

队伍建设上坚持专业高效。一方面在现有专职队伍的基础上,组建医学核查专业队伍,加强对市区各大定点医院的医疗巡查及案件核查,促进大病保险精准补偿的公平公正;另一方面继续优化整合现有政保专员服务队伍资源,加强业务培训、提高专业素质,提升服务水平,确保队伍发展满足大病保险业务的需求,并以优质的服务赢得群众的高度满意。

管理服务上力求精确制导。主要是根据基金分布情况、使用情况、住院率、次均费用和拒赔率等指标,定期分析大病保险业务运行情况,客观、真实反应运行过程中存在的问题,提出合理有效性建议,推进基金安全管理。

风险管控上要标本兼治。坚持依法合规经营,维护医保基金稳健运行,是承办的商业保险公司的责任和义务。一方面,全面遵循执行《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,增强管理服务的意识,发挥公司全国性代查勘网络优势,重点从提高异地查勘率、强化医疗过程管理、实施反医疗欺诈调查、健全疑点提示机制和建立监督考核机制等五个方面进行大病保险经营风险管控;另一方面,积极协同医保主管部门,不断加大对异地就医和有关定点医疗机构的勘察和监督,推进合理医疗和收费,确保精准补偿,提高基金使用效益,逐步提高补偿比例。

共享信息资源,不断提升健康扶贫公信力。

及时分享政策资源,特别是合规医疗费用包括《国家基本药物目录》(2012年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版)》《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》《国家基本药物湖南省增补品种目录》(2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用政策;《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职工基本医疗保险服务设施支付标准》以及拟纳入湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)范围的费用,还有全省城乡居民基本医疗扶贫政策等,均应及时分享,统一口径,一以贯之,规范操作。

按时报送补偿表报,大病保险工作中的经常性表报是管办双方工作联系的载体,必须落实到位,准确按时填报,不失时机地为党政职能部门健康扶贫科学决策提供精准依据,及时调度,分类指导,精准发力,不断提升基金使用效率和管理服务效能,提升行政效能和公共服务水平,使人民群众大病保险的获得感、幸福感、安全感更加充实、更高质量、更大范围、更上档次、更可持续。

提升正面引导功效,除了进一步加大大病保险政策经常性宣传外,在保护好参保人个人信息安全和尊重隐私的前提下,做好补偿回访和补偿结果公示;组织政保专员开展满意度调查,多接地气,补偏纠弊,全心全意为人民服务;响应落实政策鼓励,在承办好大病保险业务的基础上,积极提供“扶贫特惠保”等多样化的健康保险产品,增强整体抗灾化险能力;围绕“健康扶贫、共享小康”的主旋律,学习先进县健康扶贫的成功做法,深化进村入户面对面宣传,以重大、典型补偿案例正面引导,以现身说法引人入胜,提高健康扶贫政策知晓率,增强补偿收益获得感,彰显医保惠民公信力,凸显承办服务美誉度,不断提升城乡居民幸福指数,为决胜脱贫攻坚、实现人民美好生活向往做出新的更大的贡献。

(作者单位:中国人寿保险股份有限公司湖南省怀化分公司)