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“带病投保”告知义务实践对健康保险的启示

  • 时间:2018-10-10 18:26
  • 来源中保网
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□李霞

党的十九大报告指出,我国现阶段的社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。随着社会公众生活水平的提高和健康意识的增强,商业健康保险产品受到了越来越多家庭及个人的青睐,形成对社会医疗保险的有力补充。但由于产品设计、营销机制等方面仍存在局限性,现有的健康保险产品尚不能完全满足民众的保险需求。阻碍健康保险发展的重要因素之一就是不少产品对“带病投保”的诸多限制。本文通过对“带病投保”告知义务的实践分析,讨论其对健康保险发展的启示,提出相关建议。

一、“带病投保”告知义务的法理基础

商业保险是对不确定的可保风险的承保。健康保险的标的是可能发生的疾病风险。如果在投保时或者投保前投保人已经有健康隐患和疾病,则疾病的发生就会从不确定的风险变成确定的风险,有可能导致投保人进行逆选择,亦不符合保险合同的射幸特点。

根据《保险法》第十六条规定,订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。该合同解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

“带病投保”的本质在于保险合同中因知情权的不充分导致风险和对价的不平衡。根据上述法律规定及保险原则,实践中保险公司在承保健康险时,有权要求投保人就既往病史、健康状况如实告知,经由公司核保后作出正常承保、豁免部分责任承保、增加保费承保、设置观察期承保或者拒保等决定。法律亦赋予投保人相应的抗辩权,避免因保险公司怠于行使合同解除权而侵害其利益。

“带病投保”告知义务体现了保险的最大诚信原则和合同当事人的知情权。但如果一味允许保险机构对投保人“带病投保”告知义务作扩大解释,则不符合投保人购买健康保险的初衷,不利于保护投保人利益。因此,保险法需要实现两种权利的平衡:

一是保险公司的合同解除权。公司有权在承保前要求投保人就健康状况进行如实告知,对于因故意或者重大过失未如实告知的,保险公司可以行使合同解除权。

二是投保人的抗辩权。如果保险公司知晓相关事实后超过三十日未行使合同解除权,或者虽然有相关事实,但合同已经成立超过两年的,保险公司就丧失了合同解除权。这是防止保险公司滥用法律规定解除合同及拒赔,侵害投保人利益。

二、“带病投保”告知义务的实践表现及后果

实践中投保人“带病投保”未如实告知保险公司而被拒赔的常见情形,归纳起来主要有两大类。

(一)投保人主观存在故意或者重大过失的未如实告知行为。

典型的如投保人化名就诊、未如实告知曾罹患重疾及住院经历等行为。上述情形中,公司有权依法拒赔,但须及时行使合同解除权,并制作送达相关决定,还要符合抗辩期的规定。司法实践中,曾有营销员“带病投保”未如实告知,保险公司发现其在投保前有化名治疗的行为后未及时行使合同解除权,亦未及时制作和送达《理赔结果通知书》,因而被法院认定已经丧失合同解除权,最终被判决给付保险金。

(二)投保人没有主观不如实告知的故意和重大过失,但是客观上却产生了不如实告知的后果。

这类行为实践中比较常见的有以下两种。

第一种是投保人受到保险公司代理人或者工作人员的诱导,未如实告知。如保险公司代理人员为了顺利促成合同,获得佣金,诱导投保人对有关健康询问的事项均填写为符合承保标准的选项,导致客观不实告知的后果。一旦出现纠纷,投保人往往无法证明自己是受到相关人员的误导,处于不利地位。

第二种是因投保人对专业医学内容的不理解,或者保险公司在询问健康事项时未涉及,导致对健康状况以及既往疾病史作出了不真实的告知或者未进行告知。实践中,保险公司在询问投保人健康状况时,一般会设置相对固定的格式及范围,对于超出询问内容的疾病类型、治疗方式,投保人并无义务作出主动告知。一旦产生争议进入司法程序,法院一般会基于正常人对疾病的认知推断投保人当时的做法是否合理,而保险公司作为格式条款的制定者,往往处于被动地位。

另外,对于健康保险中“带病投保”如实告知的范围,在实践中亦有较多争议。因为疾病的发生有复杂的原因,在一些特定疾病保险中,即使存在投保人未如实告知曾患某种疾病的事实,也很难判断投保前的疾病与所承保疾病之间是否存在着实质性的因果关系,或者已经达到《保险法》第十六条所述“足以影响”的程度。一旦发生争议,公司亦很难得到法院的支持。

三、“带病投保”告知义务实践对健康保险的启示

近年来,放宽“带病投保”的健康保险产品逐渐增多,一些公司甚至可以为常见的高血压、糖尿病等慢性疾病患者提供商业健康保险产品,或简化、取消了投保人的体检程序。保监会2015年制订的《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》第八条规定,保险公司不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保,从政策层面支持“带病投保”健康保险的开发和推广。

管中窥豹,从“带病投保”告知义务的实践,亦可以感受到近年来健康保险产品和市场的变化。这种变化,既反映了保险行业从“买方市场”向“卖方市场”的转变,也体现了保险消费者在行业内话语权的增长。结合“带病投保”告知义务实践,笔者对健康保险的发展提出以下改进建议。

(一)回归保险的保障本质,加大对“带病投保”等普惠金融保险产品开发推广力度。

根据党的十九大及中央金融工作会议精神,保险业应当在符合风险偿付能力等监管要求的前提下,开发推广具有普惠金融特质的保障型健康保险产品。如扩大“带病投保”险种范围,满足更多保险消费者的需求,推动商业保险与社会医疗保险的有机结合,回归保险的保障本质。

(二)链接互联网及大数据,从机构思维转向用户思维,不断提升用户体验。

以往的健康保险产品侧重于公司主导,忽略了用户体验。“带病投保”的前端一旦产生争议,公司就很难在后端获得主动权,很难得到用户理解和社会舆论、司法实践的支持。因此亟须改变“就产品卖产品”的思路,构建起以用户为中心的服务机制,链接互联网及大数据,根据用户生活习惯、从业经历,定制个性化解决方案,探索自助型保险产品,不断提升用户体验。另外,目前一些公司在产品设计开发阶段使用的职业健康风险的静态分类评估已经难以满足互联网时代的动态健康评价的需要,也应适时调整更新。

(三)与医疗健康机构及同业建立信息共享机制,开展深层次医疗健康风险研究,实现金融服务实体经济的行业价值。

从“带病投保”告知义务的实践来看,目前保险公司掌握投保人的健康状况信息来源途径仍然非常有限,限制了其知情权的实现。未来保险公司可以与医疗健康机构及同业建立信息共享机制,在不违反法律法规、不侵犯个人隐私、商业秘密的前提下,对投保人真实的健康状况进行评估。同时深入探究疾病与生活习惯、遗传环境等多因素的关联,开展深层次医疗健康风险研究,进而体现金融服务实体经济的行业价值。

(四)从微观层面完善健康保险产品的销售流程管理,避免“灰犀牛”事件的累积。

魔鬼总是隐藏在细节之中。司法实践中,一些保险公司在面对“带病投保”告知义务的争议时之所以屡次败诉,就是因为公司长期以来对销售流程中“灰犀牛”事件及程序瑕疵的漠视。汲取相关教训,公司应从微观层面完善健康保险产品的销售流程管理,如改进激励机制,留存产品投保的过程性信息等等。在根本上,要改变过去以“量”取胜的思维,而是注重每份保单“质”的价值,真正实现员工利益、行业利益及社会利益的统一。

风起于青萍之末,厚积才能薄发。从“带病投保”告知义务这一细节入手,保险业应该更好地贯彻“工匠精神”,打造出更多的精品健康保险产品,以满足广大人民群众日益增长的医疗健康需求,践行党的十九大和中央金融工作会议精神,积极服务民生,实现行业价值和社会价值。

(作者单位:甘肃保监局